Гештальт подход в работе с запросом «паническая атака»
Для работы с психосоматическими нарушениями особенно важны следующие принципы
- Принцип целостности — человек представляет собой целостный организм в единстве его биологических, психологических, социальных и духовных аспектов и, что не менее важно, он представляет единый гештальт со своей окружающей средой (поле организм/среда).
- Принцип равновесия — здоровый организм способен поддерживать гомеостатическое равновесие со своей средой, то есть способен, используя окружающую среду, удовлетворять значимые потребности.
- Принцип творческого приспособления — здоровый организм приспосабливается к изменяющимся условиям среды, находя возможности для удовлетворения своих нужд. [2]
Соответственно у человека, страдающего паническими атаками, нарушается согласованность между физиологическими и психологическими процессами (проявленный симптомокомплекс, в купе со страхом), нарушается гомеостатическое равновесие (паническая атака прерывает удовлетворение актуальной потребности), нарушается способность к творческому приспособлению.
Психотерапия при психосоматических нарушениях будет направлена на восстановление естественного баланса с окружающей средой и установление естественного гомеостатического механизма саморегуляции.
Следуя логике
Терапия при панических атаках
Целью всего терапевтического процесса является осознание клиентом собственных фрустрированных потребностей, которые привели к нарушениям второго рода, проявившиеся в самих ПА.
Другим вариантом разрешения становится отказ от потребностей, удовлетворение которых становится невозможно по физическим, объективным причинам.
В том и другом случае, возникает феномен завершения гештальта, следствием которого является возникновение осознания собственных возможностей, являющихся доступными на данный момент.
Джанни Франчесетти [1] отмечает, что возникновение этих функциональных состояний связано с потерей безопасной зоны, определяемой как «ойкос». «Ойкос» — собственный дом, место немногих, некоторое интимное пространство, на территории которого человек чувствует собственную безопасность. Атака возникает при выходе из данного места в «полис» — место, насыщенное множеством людей, что примечательно, чужих, незнакомых людей. Оба названных пространства имеют собственную структуру отношений. «Ойкос» не обязательно представляет собой некоторое помещение и не обязательно он отделён от людей, главной отличительной чертой является безопасность пространства, которое может быть насыщено множеством людей, но лишь друзьями и родственниками, то есть всеми теми, кто вызывает доверие и приносит ощущение комфорта, уюта и безопасности. Полис же отличает насыщенностью незнакомых взрослых людей. Межличностные и профессиональные связи в этом мире следует простраивать, конструировать и контролировать. Особенно сильно данная специфика проступает при смене места жительства или работы. При этом обыденная поддержка «ойкос» не ощущается человеком, что увеличивает его психическую напряженность. Когда негативное событие, например смерть близкого человека, переживается внутри «ойкос», то оно не запускает реакций паники и тревоги, лишь чувство утраты и переживание горя. Однако во время выхода в полис переживания сменяются и приобретают собственную насыщенность, которая выражается в состоянии потери «почвы под ногами». Это возникает благодаря тому, что находясь в незнакомом и чужом обществе, человек не может удовлетворить те потребности, которые проявляются в данный момент, а они соответствуют детским нуждам в защите и поддержке, утешении. Обществом подобные потребности воспринимаются как детские, и недостойные взрослого человека, таким образом, человек озабочен сокрытием своих чувств и страхом того, что о них
Применительно к паническим атакам, работа в концепции
С точки зрения G.Francesetti, именно в этом, утраченном из осознания клиента фоне и заключается проблема, в том время как фигура является чётко выделенной, но не имеющей фонового соответствия.
Так, согласно G. Francesetti [50], начало работы, подразумевает встречу с клиентом и занятие позиции, позволяющей клиенту проникнуться доверием к терапевту и снять с себя некоторые сознательные и несознательные блокировки контакта. Когда контакт установлен, а также выявлена потребность в работе с ПА, необходимым условием становится снижение тревоги по отношению к самим ПА. Снижение тревожности достигается за счёт методов
Дальнейшая работа осуществляется с простроением временной перспективы, которая начинает формироваться с ощущением конечности симптомов ПА. На этом построение перспективы перетекает в сферу самоотношения и самоидентификации.
Вопрос о настоящем связывается с оценкой собственного состояния, в ходе которого клиенту свойственно присвоение себе ярлыков. Такого рода констатация своего состояния — это один из тупиковых способов снижения собственной тревожности. Так как это очень похоже на постановку диагноза, который, как бы, должен объяснить причины плохого самочувствия клиента. Однако тупик заключается в том, что состояние собственной беспомощности перед «болезнью» не даёт клиенту занять субъектную позицию по отношению к собственной жизни, и соответственно закрепляет его позицию пациента или больного. В то время как терапевт придерживается того, что паническая атака не болезнь, а переживания. В данном случае идёт трактовка ситуации как «здесь и сейчас», в то же время идёт перенос на «здесь и как» — то есть ощущения, полученные в ходе ПА, описываются как неправильно пережитая реакция адаптации на нечто новое. И в то же самое время ощущения физические описываются как фон для эмоциональных переживаний и ментальной работы. Дальнейшее развитие процесса терапии связывается с уменьшением тревоги клиента на предыдущем этапе и простроением временного континуума.
Далее, идёт осознание того, что паническая атака — это фон, а не фигура. До ПА существовал целый ряд ощущений и мыслей ей предшествовавший. В последствии приходит понимание, что не только предшествовавший, но и её запустивший. Возникает стабилизация ситуации, то есть возникает некоторая безопасная зона, которая впоследствии расширяется. Эта безопасная территория является лишь плацдармом для дальнейшей работы, которая заключается в переосмыслении симптомов ПА. Паника — это эффект потери принадлежности — отсюда и чувство одиночества. При прояснении данного аспекта гештальт у пациента складывается и возникает как инсайт. Возникновение данного состояния обусловлено расстановкой фигуры и фона в правильном соотношении, так как ПА воспринимаются в контексте личной истории клиента, а не как спонтанно возникшие телесные ощущения.
Дальнейшим аспектом работы с временной перспективой является построение будущего — будущего без панических атак и с установленной новой принадлежностью. Работа над этим вопросом ведётся через расстановку и определение интенций — то есть пожеланий, стремлений, ожиданий клиента. Направленностью в будущее не только формируется последний осколок утраченного фона, но и происходит формирование субъектной позиции, в которой клиент начинает жить более осмысленно и принимать всю полноту ответственность (но не тяготиться ей) за свои действия, так как действия проистекают из реальных интенций, принадлежащих клиенту и не навязанных извне.
Состояние во время переживания панической атаки
Клиенты, переживающие паническую атаку, приблизительно так описывают свои состояния:
- «Вдруг, меня охватила волна холода, дрожь, стало не хватать воздуха, сдавило в груди»
- «Вдруг, я словно онемел, мурашки по всему телу, сердце выпрыгивало из груди»
- «Внезапно, ноги стали ватными, голова закружилась, стало жарко»
- «Я говорил и внезапно начал задыхаться, все сжало, рези в желудке».
И сопровождающее эмоциональное состояние — страх сойти с ума, страх умереть, страх потерять сознание. Возможны явления дереализации и деперсонализации, описываемые, как «смотрю на себя со стороны», «не понимаю где я», «ничего не узнаю».
Слово «паника» происходит от имени древнегреческого Бога Пана, один вид которого нагонял ужас на людей, они пускались в бегство, не разбирая дороги, не отдавая отчета, что само бегство может стать опасным. Именно феномен внезапности отражается в самой структуре ПА. В реальности же отсутствует стрессор, запускающий симптоматику. ПА запускается изнутри, а каким образом это происходит, совершенно непонятно клиенту и это пугает. Паническая атака, являясь продуктом собственной психики, проявляется из какого то контекста опыта, не имеющему отношения к текущему моменту, становится фигурой.
ПА не становятся причиной смерти или психоза. Невозможно от одной мысли умереть или сойти с ума. Качество жизни ощутимо снижается и именно это приводит человека к психологу или психотерапевту, как правило, после «круга» посещения врачей общей практики, с поставленным диагнозом «вегетососудистая дистония», который и болезнью назвать сложно, в виду его отсутствия в
Как уже было сказано ранее, паническая атака проявляется, как конфликт двух противоположно направленных тенденций, потребности в принадлежности и потребности в автономии. Чтобы обрести автономию — необходимы опоры. Терапевтическая работа направляется на создание и восстановление опор.
Традиционно, представляя возможности терапии, принято представлять и конкретику консультативных случаев. Ниже нами будут представлены фрагменты сессий практической работы.
Фрагменты сессий работы с паническими атаками
Фрагмент сессии — 1: Линда М., 22 г.
К: (клиентка) описывает паническую атаку:
Я вчера зашла в аудиторию и у меня закружилась голова.
Т: как она закружилась, можешь описать?
К: скорее не голова, а ноги стали ватными, я ног не чувствовала.
Т: а сейчас ты ощущаешь ноги?
К: никак, я их не ощущаю.
Т: твои ноги едва касаются пола. Попробуй их поставить на пол.
К: (садится так, что ступни стоят на полу)
К: хочется встать
Т: давай встанем. Как сейчас?
Возвращаемся к ощущением в ногах, к тому, что возникает в теле при изменения его положения.
Т: пол поддерживает тебя или ты поддерживаешь его (фокусировка на ощущениях в теле)
К: не пойму, вроде я ногами держусь за пол
Т: какие твои ноги сейчас?
К: такие…. (сгибает ноги в коленях). Пружинистые….
Т: а как это произошло, ты сначала их не ощущала, а сейчас ощущаешь их пружинистыми?
К: (задумалась) это произошло в тот момент, когда я как бы держалась за пол ногами.
Т: то есть когда ты ощущаешь контакт с землей, в ногах появились ощущения
К: да и мне хочется подвигаться
Т: хорошо, подвигайся.
К: делает несколько шагов, останавливается.
Т: ты остановилась
К: да я как будто жду указаний
Т: моих?
К: ну да, я не знаю, сколько еще шагов мне еще можно сделать, я засомневалась, правильно я поступаю или нет
Т: и в этот момент замерла?
К: да и ноги стали как ватные, прямо как вчера в аудитории
Т: чьи еще глаза кроме моих могли бы смотреть на тебя сейчас?
К: мамины, конечно. Я все время жду от нее одобрения, а она все время говорит, что я все делаю не так (клиентка заплакала)
Таким образом, выходим на значимую фигуру в жизни клиента — маму.
И отсюда две предпосылки для панических атак — страх ошибки и ощущение собственной ненадежности, и желание «вернуться к маме». Распознавание собственных проекций наполняет смыслом паническую атаку, она перестает быть фигурой без контекста. Дальше работа строится на сепарацию, на построение нового опыта и исследования того, от чего придется отказаться
Фрагмент сессии — 2: Анна Д., 30 л.
Клиентка много говорит, не смотрит на терапевта, перескакивает с одной темы на другую. Запрос; «боль в шее и сильная тревога по утрам, в момент просыпания».
Выглядит очень тревожной и время от времени как будто захлебывается, при этом сидит, вцепившись руками в подлокотники кресла, подбородок высоко поднят и она жалуется на постоянную боль в шее. Массажи, магниты не помогают. Врачи посоветовали обратиться к психологу, так как посчитали ее постоянное чувство тревоги психосоматическим состоянием.
Т: как тебе сидится?
К: нормально
Т: а сейчас что ты чувствуешь в области шеи?
К: напряжение и боль тянущую и мне все время не хватает воздуха.
Т: попробуй выдохнуть весь воздух, который в тебе находится
(это непростое упражнение, требуется некоторое время, чтобы клиент научился делать выдох, следующим шагом «не хватал судорожно воздух»)
В результате положение головы меняется.
Т: как твоя шея сейчас
К: шее полегче, но мне неудобно так на тебя смотреть, я тебя не вижу
Т: а как удобно?
К: так, (показывает и задирает вверх подбородок), но тогда шея болит
Пробуя разные положения и позиции, исследуя напряжение, в
Т: как сейчас?
К: сейчас и шея не болит и тебя видно, но
Т: про что твое неудобство?
К: ну я как бы сверху над тобой
Т: что это значит для тебя?
К: ну, как будто я тут главная. (смеется)
Т: ну так и есть, я здесь для тебя.
К: ну да… (вертит шеей) хм, не болит…
Т: что ты чувствуешь, когда ты главная
К: смущаюсь… И успокаиваюсь.
Ее дыхание становится ровнее.
В данном отрезке сессии фигура еще не обрела форму, потребность не определена, работа направлена на то, чтобы найти то положение тела, где меньше напряжение в шее, то положение, при котором тревога снижается. Дальнейшая гипотеза терапевта заключается в том, что есть потребность проявить себя, есть возбуждение в виде проявившего смущения, есть определенный интроект, который блокирует это проявление. Возможно, в такие моменты ее жизни возбуждение переходит в тревогу, что является предпосылкой панической атаки.
И в первом и во втором случае мы ищем опору в теле, создаем фон, в то же время сам терапевт является фоном. Вся работа происходит в преконтакте.
На наш взгляд, особенно важно находиться в преконтакте столько, сколько необходимо, не форсировать события, побуждать к осознаванию, в первую очередь, телесному. Для клиентов, переживающих ПА, часто становится открытием, что в теле в каждый момент времени возникают разные ощущения.
Важные моменты работы с паническими атаками в гештальт подходе
В заключение выделим ряд важных моментов, составляющих основу данной работы
В работе
- работа по снижению тревоги по отношению к самой ПА, привлекая методы
телесно-ориентированной терапии, находясь в зрительном контакте и проводя работу с дыханием (опора на функцию ID) - работа с дезентегрированными частями личности (поддержка полярностей) с последующей интеграцией.
- «расчищение» контакта, то есть работа со слиянием, ретрофлексией, проекцией и интроекцией.
- работа по восстановлению и поддержанию границ на всех уровнях
- в контексте взаимодействия «клиент — терапевт», при работе с запросом «панические атаки» особо важной и значимой является категория «самопринятие».
Сам факт признания наличия себя «таким, какой я есть, а не таким, каким хочу казаться» и подтверждение (подкрепление — прежде всего эмоциональное) этого факта со стороны терапевта ( «я тебя принимаю таким какой ты есть») и далее перенос этого подтверждения на внешние отношения ( «я готов предъявлять себя окружающим таким, какой я есть»). Это то, что является необходимым для внутренней безопасности человека, переживающего приступы ПА.
В результате терапевтической работы в
Говоря об этом, мы не имеем в виду, что центром внимания терапевта и обращено — клиента, является паническая атака как таковая и её проявления. Речь идёт о трансформации существующей позиции личности, её укреплении, формировании тенденции к зрелости, при которой внутренняя опора, потерянная вовремя ожидания или непосредственного переживания приступа, возвращается (по сути, создаётся) как новообразование, в появлении которого клиент принимает непосредственное участие.
Автор: Марина Петрусева