Панические атаки: клинико-психологическая картина и динамика состояния. Этиология.

В данной статье функциональное состояние, определяемое как «паническая атака» (далее ПА по тексту) будет рассматриваться с точки зрения психологического феномена, как особый вид тревожного состояния (симптомокомлекс на основе переживания тревоги высокой степени интенсивности).

Паническая атака (вегетативный криз) представляет собой внезапный для человека, необъяснимый по причинам своего возникновения и мучительный по характеру протекания приступ интенсивной тревоги в купе со страхом. На базе чего, в дальнейшем, образуются элементы вторичной симптоматики, которые имеют соматический характер протекания, что выражается в вегетативных расстройствах различного характера, но всегда психосоматического генеза. [1]

В отечественной традиции принято использовать термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД — нейроциркуляторная дистония» — все они направлены на подчёркивание ядра расстройства, которое по медицинской традиции находится в расстройстве вегетативно нервной системы и определяется по ведущему в комплексе симптому.

Однако, в мировой практике признанными являются термины «паническая атака» и  «паническое расстройство». В МКБ десятого пересмотра ПА введены в составе агорафобии, в DSM-4 выделены в отдельную группу, определяемую как «паническое расстройство».

ПА, также, могут быть симптомами в составе следующих заболеваний: феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, заболеваний сердца, митохондриальных заболеваний.

Типичная симптоматика панических атак

ПА включает в свою структуру сильное ощущение страха, тревоги, как правило, не имеющей предметного содержания в объективной действительности.

Паническая атака признаётся в том случае, если внутреннее напряжение согласуется с 4 или более симптомами, представленными в списке: неритмичное сердцебиение, учащенное сердцебиение, повышенная потливость, ощущение озноба, внутренней дрожи, нехватки воздуха, появление одышки, усиление тремора, появление чувства удушья, затруднённого дыхания, дискомфортные ощущения в области сердца, тошнота, головокружение, дискомфорт в области живота, рассогласование двигательной координации, легкость в голове, предобморочное состояние, ощущения онемения в конечностях, бессонница, расстройство стула, нарушение зрения и слуха, ощущение комка в горле, судороги ног и рук. [2]

В сфере психики характерны следующие симптомы: дереализация, деперсонализация, страх необдуманного и неконтролируемого поступка, страх сойти с ума, страх смерти, спутанность мыслей. [3]

Интенсивность страха может варьироваться в самых широких пределах и зависит от конкретной, наличной ситуации: от неконтролируемой паники до ощущения внутренней тревожной напряженности, ожидания чего-то          плохого или опасного. [4]

Характерным отличительным признаком соматических и психических ПА — это снижение чувства страха при повторяющихся приступах, в случае соматической природы заболевания.

Панические атаки подразделяются на три группы:

1. Спонтанные — не имеют видимой причины возникновения и не привязаны к конкретным объектам.
2. Ситуационный — имеют своей точкой отсчёта психотравмирующую ситуацию и в дальнейшем наступают при ожидании повторения данной ситуации или при появлении отдельных, запомнившихся черт данной ситуации.
3. Условно-ситуационные — возникают в следствие химических или биологических стимулов, которыми выступают алкоголь и прочие психоактивные вещества; смена внутреннего гормонального фона и т. д.

Также, ПА подразделяют на типичные и атипичные — в зависимости от клинической картины, однако сложность подобного разграничения заключается в крайне высокой вариативности как частной симптоматики, так и её сменой при каждом отдельном приступе.

Типичные варианты ПА связывают с сердечно-сосудистой симптоматикой, которая и является причиной обращения за медицинской помощью и выражается в тахикардии, дискомфорте в груди и прочих жалобах на сердечную деятельность, а уже после проведения медицинской диагностики, при отсутствии соматических заболеваний у обратившегося, ему рекомендуют обратиться к психологу, так как предполагаемая причина ощущений имеет психосоматический характер.

Атипичным ПА свойственны судороги в мышцах, раскоординация двигательной активности, сенсорные нарушения — прежде всего слуха и зрения — афазия, потеря сознания, рвота.

Такие ПА возникают быстро, прогрессируют моментально, достигая пика ощущений, и при этом происходят внезапно. Это, также, является отличием от соматических заболеваний.

Происходят ПА чаще всего в период бодрствования. Если же ПА возникает во время сна, то отличается как длительным временем протекания, так и крайне тяжелым процессом протекания.

Длительность и частота ПА является весьма изменчивой. В среднем, время приступа длится не дольше получаса, однако может продолжаться как несколько минут, так и несколько часов. Частота ПА также отличается высокой вариабельностью: от нескольких в день до одного в месяц.

Как правило, подобная симптоматика, прежде всего, обращает человека к соматической стороне проявлений, и когда врач не диагностирует у него никаких соматических отклонений, способных вызвать данную симптоматику, то у человека возникает чувство обречённости, так как ему сложно связать данные ощущения с психической проблематикой. Если же и врач не советует обратившемуся за помощью человеку проконсультироваться у психолога, то у такого человека весьма часто развивается ипохондрическое отношение к собственному здоровью.

Все ПА, которые имеют повторяющийся характер, а не представляют собой единичный случай, показывают сложную психологическую симптоматику последующих приступов, так как возникает ощущение «тревожного ожидания», которое присоединяется к общему симптомокомплексу.

Ситуативные ПА в данном плане имеют наиболее выраженную симптоматику, так как у клиента формируется так называемое ограниченное поведение, которое будет выражаться в устойчивом избегании всех потенциально возможных ситуаций, имеющих элементы возникновения предыдущих приступов: больших скоплений народа, замкнутых, ограниченных помещений и т. д.

В некоторых случаях, клиенты не способны покинуть свой дом или пребывать в одиночестве, нарушатся даже навыки самообслуживания, что становится обузой для родных и близких.

Длительное сохранение симптоматики вызывает и другие вторичные, по своей природе, психические расстройства: реактивную депрессию например.

Данные статистики говорят о том, что ПА встречаются у 3%-6% людей, приходящих за первичной медицинской помощь. Наиболее частый возраст возникновения ПА — это 15–64 лет. Большее преобладание встречается в центре данной группе: 25–44 года. (Александровский Ю. А., Березин Ф. Б., Вейн А. М., Von Korff M. R., Eaton W. W., Keyl P. M.)[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]

Это значит, что ПА подвержены в основном люди, находящиеся в наиболее социально и физиологически активном возрасте.
Около 10% вызовов неотложной помощи приходится на ПА.

По данным Комитета по психическому здоровью США, каждый десятый житель этой страны страдает или страдал тревожным расстройством в виде генерализованного тревожного синдрома, агарофобии, панических атак.

Исходя из описанной выше картины образования и протекания ПА можно сказать, что ПА не является диагнозом заболевания, но указанием на наличие психических или соматических расстройств, которые в своём симптомокомплексе имеют выраженный тревожный компонент.

Следует отметить, что фармакологические средства не дают стойкого и долговременного эффекта, а зачастую вообще не дают никакого эффекта. По данным Ballenger J. C., Lydiard R. B., Brock C. D., Brener W. и др. симптоматика у 50% людей, страдающих ПА, возвращается примерно через полгода, при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Причины же неэффективности традиционных методов фармокологического лечения исследованы не были. Это связано с тем, что симптоматика ПА является крайне нестабильной и текучей. Клинические проявления ПА, также, являются полиморфными, что затрудняет их оценку.

Исходя из истории развития и формирования научного мнения по данному вопросу, можно утверждать, что первичной гипотезой об образовании ПА был психодинамический подход, в рамках которого, З. Фрейд «синдром страха» выделил в отдельную группу неврозов. [12]

Однако впоследствии O. Bumke трактовал данный синдром как обычную реакцию страха, появляющуюся в ответ на внешние и внутренние раздражители. [13]
Следующим витком развития данной проблемы был перенос «вины» за возникновение ПА на внешние факторы, названные «стрессом», что отражено в работах Б. Д. Карвасарского, Ю. А. Александровского.[5, 14]

Более глубинные причины формирования данного рода расстройств, тем временем, были весьма туманными. Если З. Фрейд предлагал связывать неврозы тревожных состояний с тяжелыми переживаниями детства сексуального характера (детское насилие и т. д.), которые и формируют определённую предпосылку в личностной структуре человека для формирования данной группы неврозов уже во взрослом возрасте. [12]

В ходе развития психоаналитической теории, тревожность стала пониматься как базовая составляющая человеческой личности. И как аффективный комплекс закладывается уже на втором году жизни согласно E. R. Loewen. [15]

По К. Г. Юнгу формирование подобного расстройства происходит только в том случае, если названный возрастной этап проживается в негативных условиях, то есть ребёнок оказывается лишенным любви и заботы родителей.[16]

S. Forgensen добавлял к сказанному то, что тревожность матери вполне способна передаваться ребёнку с первых моментов рождения, через разговор, прикосновения и т. д. Также, автор отмечает большую важность родовой травмы в последующем формировании ПА. [15]

По Х. Айзенку существует конституциональное предрасположение к высокому уровню тревожности и специфическому характеру реагирования на неё. Автор назвал данную конституционально заданную черту (чем это являлось по его мнению) термином «нейротизм». Для людей, имеющих высокие значения данного параметра, характерна реакция ярко выраженной тревоги в любых, даже объективно безопасных обстоятельствах. [17, 18]

По Р. Лазарусу реакция всё же запускается не сама по себе, а на основе когнитивной оценки. В том случае, если ситуация соответствует в сознании человека некоторым представлениям о потенциальной опасности, то реакция запускается.[19, 20, 21]

Исходя из данных А. В. Запорожец, Я. З. Неверович, которые указывают на предвосхищающую функцию эмоций, можно предположить, что запуск ПА осуществляется в виду раннего и крайне размытого (в плане выбора собственного объекта) чувства тревоги. [22, 23]

Возникновение подобного эффекта можно описать, опираясь на теоретические и практические изыскания А. Р. Лурия, который указывал на возникновение крайне сильных и устойчивых следов в памяти человека, после переживания им критически опасной ситуации. Данные следы, в дальнейшем, имели тенденцию проявлять себя при возникновении любых ситуаций более-менее сходных с образцом.[23, 24]

П. К. Анохин называл подобные явления «отрицательным эмоциональным предвосхищением». [25]

Обобщая сказанное выше, на основе работа А. Р. Лурия, П. К. Анохина, Х. Айзенка, можно выделить биологическое направление в формировании ПА. [17, 18, 23, 24, 25]

Так, в 1982 году Д. Шеан и К. Шеан говорили о биологической природе ПА, уточняя, что речь идёт о разбалансировке нервной системы на основе сбоя в системе гуморальной регуляции. Основная причина по мнению авторов лежала в ненадлежащем функционировании норадренергической системы. Соответственно социально-психические явления рассматривались как вторичные по отношению к формированию ПА, так как субстрат данного расстройства лежал в сфере физиологии, о чём свидетельствуют исследования А. Б. Холмогорова.[15, 26]

Оппозитной теорией является теория о социальной природе формирования тревоги и, уже как следствие, ПА. Так, одно из предположений о способе зарождения состояний подобного рода заключается в недостаточном количестве близких социальных связей, сформированных индивидом. К данной категории можно отнести все психоаналитические теории тревожности, описанные выше. Дополняя сказанное, необходимо отметить, что в разных интерпретациях, но, так или иначе, основная роль в формировании расстройств по типу ПА психоаналитиками отводилась отношениям ребёнка и матери на ранних годах жизни младенца. Такого мнения придерживались Г. Салливан, Р. Сирс, и др. [27]

Ряд психологов ищет истоки ПА в более поздних возрастах и связывает возникновение ПА с неблагоприятным проживанием ребёнком первых годов школьного обучения. При этом, ряд авторов постулирует решающую роль данного этапа в проявлении ПА в более поздних возрастах (С. Сарасон).[28]

Ряд исследователей говорят о формировании тревожного компонента в более позднем возрасте: подростковом и связывают его с установлением первых межличностных отношений (В. А. Бакеев, В.Р Кисловская, А. М. Прихожан).[29, 30, 31]

В современности рассматриваются все теории как возможные, так как получены убедительные доказательства того, что формирование тревожного компонента может протекать всеми описанными способами. Стоит, также, упомянуть о весьма влиятельной теории в современном учёном сообществе, разработанной Дж. Боулби. В ней крайне большое значение отводится внутрисемейным отношениям, однако речь идёт не только об отношениях матери и ребёнка, и не только о первых моментах человеческой жизни, но о, и соответственно, детского воспитания. [32]

Патогенным по Боулби [32] считается воспитание, если присутствует хотя бы один из перечисленных вариантов:

1. Отсутствие любви и внимания к ребёнку со стороны хотя бы одного родителя.
2. Ребёнок является средством для разрешения конфликтов между супругами.
3. Ребёнку предъявляются следующие угрозы, использующиеся в рамках дисциплинарных мер: уход из семьи (самого родителя или ребёнка), постановка условий, которые если ребёнок не выполнит, то лишается родительской любви.
4. Вербальное сообщение ребёнку о наличие вины, лежащей на нём за разрыв отношений между супругами, чью-то болезнь или смерть ( «вот если бы ты хорошо себя вёл, мама была бы жива»)
5. отсутствие в окружении ребёнка фигуры, способной взять на себя родительские функции в полном их объёме, при условии, что реальные родители соответствуют типам поведения, описанным выше.

Ж. Котро и Е. Моллар [33] говорят о существовании трёх факторов, ведущих к образованию сильного тревожного компонента:

• Смерть значимого человека;
• Ранняя сепарация от родителей, или переживание вынужденного разлучения с родителями на долгий период;
• Отсутствие устойчивой привязанности в раннем детстве.
• Несколько иные факторы, приводящие к формированию тревожного компонента, входящего в состав ПА, называют Б. И. Кочубей и Е. В. Новикова [34, 35]:
• Амбивалентное выражение чувств к ребёнку и противоречивость предъявляемых требований;
• Неадекватные требования, которые ребёнок не может физически выполнить;
• Требования, ставящие ребёнка в зависимое и униженное положение.

По наблюдениям Д. Н. Исаева [15] для дошкольников наиболее травмирующими являются ситуации, которые приводят к потере чувства защищенности. Однако в школьном возрасте наиболее опасными являются ситуации, понижающие ценность собственного «Я» школьника.
Ситуации, приводящие к возникновению чувства незащищенности:

• жестокая семья;
• проявление в семье враждебности по отношению к ребёнку;
• эмоциональное отвержение ребёнка со стороны семьи;
• семья, не дающая заботы, ухода и надзора;
• распадающаяся семья или уже распавшаяся;
• предъявление чрезвычайных требований к ребёнку;
• неожиданное появление нового члена семьи;
• окружение другой культурой, находящейся за рамками семьи;
• помещение в другую семью;
• направление в детское учреждение с постоянным проживанием;
• госпитализация.

Для детей школьного возраста, травмирующие ситуации возникают также:

• при отсутствии возможностей соответствовать семейным ожиданиям;
• ответственность за других членов семьи;
• непринятие семьи коллективом педагогов или сверстников;
• слишком высокая учебная нагрузка;
• враждебное отношение родителей или педагогов;
• отрыв от семьи, смена школы или класса, перемена места жительства;
• тяжелые соматические заболевания;
• заболевания с предполагаемым фатальным исходом.

Как видно из представленного перечня, данную теорию можно отнести к феноменологическим, когда описывается ряд причин, которые приводят к формированию психотравмирующего компонента, однако автор не стремиться заявить о главенстве одного рода факторов над другими. Также, данную теорию можно назвать серединной, то есть учитывающей взаимодействие как физических, так и социальных факторов, формирующих тревожный компонент.

Таким образом, этиология панических атак является неопределённой и совмещает в себе как элементы биологических, так и психических причин формирования. Наиболее перспективная, на наш взгляд, точка зрения на данную проблематику и на место психологического компонента в общем комплексе, Паническая атак — это попытка организма, на основе негативного прошлого опыта, предупредить организм о возможной опасности. Соответственно, тревожная реакция — является следствием попытки мобилизации организма, призванного ответить на внешнюю угрозу для целостности собственного «образа Я».

Автор: Марина Петрусева

Список литературы

1. Caplan G. Emotional crises. -Ill: The encyclopedia of mental health. N.Y., 1963, vol. 2, p. 521-532.
2. Russel J. L. Non-fearful panic disorder in neurology patients validated by lactate challenge / J.L. Russel, M.G. Kushner, B.D. Beitman, K.M. Bands // Am. J. Psychiatry. 1991. — Vol. 148, № 3. — P. 361-364.
3. Seligman M. E. Helplessness: On depression, development and death./ M.E.P Seligman, San Francisco, 1975-P.45-99
4. The epidemiology of dysthymia in the community: rates, risks, comorbidity and treatment./. Spitzer R. L., Leaf P., Bruce M., et al. // Am. J. Psychiat.- 1988,- vol. 145,-P. 815-819
5. Александровский Ю. А. Состояние психической дезадаптации и их компенсация. — Л., 1996 г.
6. Березин Ф. Б. «Психическая и психофизиологическая адаптация человека». Л., 1988. С.13—21. (с сокрщ.)
7. Вейн А. М., НамеВегетативные расстройства.- М.: ООО МИА, 2003 г. — 752 с.
8. Eaton W. W., Fan A. P., Buka S. L., Kosik R. O., Chen Y. S., Wang S. J., Su T. P. Association between maternal behavior in infancy and adult mental health: A 30- year prospective study. Compr Psychiatry. 2013 Oct 28.
9. Keyl P. M., Von Korff M. R., Eaton W. W. The epidemiology of panic attacks and panic disorder. Results of three community surveys. Am J Epidemiol. 1985 Dec;122 (6):970-81.
10. Von Korff M. R. Health care for chronic pain: overuse, underuse, and treatment needs: commentary on: chronic pain and health services utilization-is there overuse of diagnostic tests and inequalities in nonpharmacologic methods utilization? — Med Care. 2013 Oct;51 (10):857-8. doi: 10.1097/MLR.0b013e3182a53db3.
11. Von Korff M. R., Stang P. E., Brandenburg N. A., Lane M. C., Merikangas K. R., Kessler R. C. Mental and physical comorbid conditions and days in role among persons with arthritis. — Psychosom Med. 2006 Jan-Feb;68 (1):152-8.
12. Freud S. The Ego and the Id. Th Gestalt Journal Press, 2008, p. 226 ISBN 978- 0-939266-57-9 e Hogarth Press Ltd. London, 1949.
13. Захаров А. И. Как помочь нашим детям избавиться от страха. СПб.: 1995.
14. Карвасарский Б. Д. Психотерапевтическая энциклопедия 2-е издание, — СПб.: Питер: 2000. – 824 с.
15. Астапов В. М., Гасилина А. Н. Коморбидность тревоги и подростковой депрессивности // НОУ ВПО Московский психолого-социальный университет, 2013 г. — 272 с. ISBN 978-5-9770-0735-1
16. Юнг, К.Г. Аналитическая психология: ее теория и практика /К. Г. Юнг. М.:Рефл-бук; Киев: Ваклер, 1998 г. 295с.
17. Eysenck H. J. The effects of psychotherapy; an evaluation / H.J. Eysenck //Journal of Consulting psychology №6, 1952.
18. Eysenck H. J., Rachmann S. The Causes and Cures of Neuroses. — London, 1965
19. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс. — Л.: Медицина, 1970 г.
20. Lazarus R. S. Psychological Stress and the Coping Process. N.Y., 1966.
21. Lazarus R. S. Coping theory and research: past, present and future //, Psychosomatik Medicine, 1993. N 55. P. 237-247.
22. Запорожец, А. В. Избранные психологические труды: В 2-х т. М.Педагогика
23. Запорожец А. В., Неверович Я. З. Развитие социальных эмоций у детей дошкольного возраста. Психологические исследования // М.: Педагогика, 1986 г. — 176 с.
24. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. — М., 1974. Т.1; М., 1976 г.
25. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. — М.: Наука, 1990 г.
26. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г. Интеграция когнитивного и психодинамического подходов на примере психотерапии соматоморфных расстройств // Московский психотерапевтический журнал. — 1996 г. — №3 С. 141-164
27. Sears R. with John Dollard, Leonard William Doob, Neal Elgar Miller, Orval
28. Sarason S., Mandler, G A study of anxiety and learning. Journal of Abnormal and Social Psychology, 47, pp. 166–173.
29. Бакеев В. А. «О соотношения внушаемости и тревожности» — Материалы IY Всесоюзного съезда общества психологов СССР (Тбилиси 21-24 июня 1971г.) Тбилиси «Мецриеба» 1971, 57.
30. Кисловская В. Р. Зависимость между социометрическим статусом и симптомом тревожности ожиданий в социальном общении: Дисс. кан. психол. наук.- М., 1972 г.
31. Прихожан А. М. Проективная методика для диагностики школьной тревожности / Диагностика эмоционально-нравственного развития. Ред. и сост. Дерманова И. Б. – СПб.: 2002. 60 c.
32. Bowlby E. Separation Anxiety. – London, 1959.
33. Котро Ж., Моллар Е. Когнитивная терапия фобий // Московский психотерапевтический журнал.- 1996 г.- №3. С.93-112.
34. Кочубей Б, Новикова Е. Ярлыки для тревожности. //Семья и школа – 1988. — № 9.
35. Кочубей Б, Новикова Е. Снимем маску с тревоги.// Семья и школа. – 1988. — №11.